Pourquoi… est-ce que la mutuelle ne me rembourse pas tous mes frais ?

Que tu aies ta propre mutuelle ou qu’il s’agisse de celle de tes parents, le principe reste le même. En fait, pour ses remboursements, la mutuelle prend en compte une base tarifaire qui lui sert de référence. C’est à partir de là que ça se corse.

La sécurité sociale et la mutuelle… cette histoire d’amour improbable

La mutuelle peut définir le montant des remboursements qu’elle va te verser de plusieurs façons, en général en se basant sur la sécurité sociale. La sécu te rembourse une partie de tes consultations, à partir d’un pourcentage, dont tu peux trouver le détail ici.

Donc, pour faire simple, si tu suis la procédure établie par la sécu (c’est-à-dire « le parcours de soins coordonnés ») en commençant par aller voir ton médecin traitant avant de te rendre chez un spécialiste par exemple, tu seras remboursé•e par la sécu à hauteur de 70% du prix que tu as payé.

Une fois que la sécu a fait son remboursement, la mutuelle intervient. Comme elle est facultative et qu’il s’agit d’une entreprise privée, le montant qu’elle te reverse peut varier et dépendre de ce que tu lui donnes tous les mois, de ton statut… bref n’hésite pas à regarder un comparateur en ligne pour t’orienter un peu.

En revanche, la façon dont elle calcule ses remboursements n’est pas toujours limpide pour les païens que nous sommes.

Un peu de calcul

Souvent, les forfaits de base des mutuelles sont indiqués comme « 100% de la BR/BRSS ». La BR (ou BRSS), c’est la Base de remboursement de la sécurité sociale… autrement dit, la mutuelle te restituera la même chose que la sécu.

Ce qui veut dire que si tu suis le parcours de soins coordonnés, et que le professionnel de santé qui t’examine ne pratique pas de dépassements d’honoraires, tu seras remboursé•e à 100%

(rapport que 70% x 2, ça fait plus de 100%).

Donc si tu vas chez ton médecin généraliste, tu paies 23€, la sécu te rembourse 70% de ce montant, moins 1€ de participation forfaitaire (je t’explique après). Donc elle te donne 15,10€… Il te reste 7,90€ sur les bras.

C’est là que la mutuelle entre en scène. Si elle te couvre à 100% de la BR, ça veut dire qu’elle aussi prend en charge 70% du montant, après remboursement de la sécu. Donc, elle te rembourse la différence entre sa prise en charge et celle de la sécu (ce sera plus parlant avec des chiffres) :

23€ (BR) – 15,1€ de sécu = 7,90€. Ce sont ces 7,90€ que va te verser la mutuelle. Du coup, si tu n’as pas de dépassements d’honoraires… bingo, tu es remboursé•e intégralement (sauf 1€).

(Certaines mutuelles calculent aussi en pourcentage du PMSS ou du PASS, il s’agit du Plafond mensuel/annuel de la sécurité sociale, pour plafonner tes dépenses sur une période donnée.)

Par contre, si tu as des dépassements d’honoraires… ils sont à ta charge. C’est pour ça que ça peut être intéressant d’avoir une mutuelle qui rembourse à plus de 100% de la BR. Voilà pourquoi !

Pour aller plus loin

• Sur la participation forfaitaire de 1€, sur le site Que Choisir
• Sur la prise en charge des mutuelles pour les spécialistes, sur le site Que Choisir

D’autres questions — comme pourquoi tu paies tes médicaments certaines fois, et d’autres fois non ? D’autres réponses avec la rubrique Pourquoi la vie d’adulte.